← 訪問診療のご依頼について

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訪問診療 インテークシート

送付先:小川小児科内科医院 訪問診療部
FAX 0545-36-2101 / TEL 050-5783-5090(24時間受付)
記入日希望開始日

1. ご依頼者

所属
職種氏名
電話FAX

2. 患者さん

ふりがな
氏名
生年月日性別
住所施設入居中の方は施設名も
電話住まい

3. ご家族・キーパーソン

キーパーソン連絡先
家族構成
契約の同席

4. 保険・受給者証

医療保険 負担割合
介護保険 有効期間
受給者証など

5. 病状

主な病名
既往歴
病状の説明ご本人・ご家族への病名や見通しの説明状況
感染症 アレルギー

6. 生活の様子

移動食事
排せつ認知機能

7. 医療処置(該当するものに✓)


8. 通院先・入院先

現在の通院先ほかの診療所に内科で通院中の方は、訪問診療の開始とともに主治医が当院に変わります(病院の専門外来は継続できます)
入院中の方
紹介状

9. 利用中・利用予定のサービス

ケアマネジャー
訪問看護
薬局
その他

10. ご依頼の内容・ご本人とご家族の希望

ご依頼の理由
療養の希望最期を過ごしたい場所、急変時の入院の希望、延命治療についての考えなど(わかる範囲で)
訪問診療の説明 ご本人・ご家族の同意が得られているか
連絡事項

同封・送付する書類

医療法人社団富岳会 小川小児科内科医院 訪問診療部 〒417-0809 静岡県富士市中野568-4FAX 0545-36-2101 / TEL 050-5783-5090